Địa chỉ

72 Đường Nguyễn Chí Thanh, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

Đăng ký dành cho phẫu thuật viên

Thông tin phẫu thuật viên

Họ và tên (*)
Điện thoại (*)
Cơ sở đăng ký ghép *

Thông tin phẫu thuật

Địa điểm phẫu thuật (*)
Địa chỉ (*)
Ngày phẫu thuật (*)
Giờ phẫu thuật (*)

Thông tin bệnh nhân

Họ và tên (*)
Ngày sinh (*)
Địa chỉ (*)
Điện thoại
Người liên hệ trong trường hợp khẩn cấp
Điện thoại người liên hệ (*)
Bệnh lý giác mạc
Virus Viêm gan (*)
HIV

Thông tin mô / giác mạc

Giác mạc (*)
Củng mạc (*)
Các mô khác (*)
Vui lòng bổ sung các thông tin
QR Phiếu yêu cầu giác mạc / màng ối