Biểu mẫu đăng ký dành cho bệnh nhân

    Thông tin phẫu thuật viên

    Họ và tên(*)

    Số điện thoại (*)

    Cơ sở đăng ký ghép(*)

    Thông tin phẫu thuật

    Địa điểm phẫu thuật(*)

    Địa chỉ(*)

    Ngày phẫu thuật (*)

    Giờ phẫu thuật(*)

    Thông tin bệnh nhân

    Họ và tên(*)

    Ngày sinh (*)

    Giới tính (*)NamNữ

    Quốc tịch (*)

    Tỉnh / Thành phố (*)

    Địa chỉ thường trú (*)

    Nghề nghiệp:

    Nơi công tác:

    Số CCCD (*)

    Ngày cấp (*)

    Nơi cấp (*)

    Thông tin bệnh án

    Virus viêm gan(*)

    Virus HIVCóKhôngKhông rõ

    Chẩn đoán

    Giác mạc (*)

    Củng mạc (*)

    Các mô khác (*)

    Thông tin bổ sung

    Thông tin liên hệ

    Số điện thoại (*)

    E-mail liên hệ (*)

    Số điện thoại người thân (*)

    Quan hệ với người thân (*)

    Địa chỉ đầy đủ (*)