Địa chỉ

72 Đường Nguyễn Chí Thanh, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

Người hiến tặng

Đăng ký nhận giác mạc

Thông tin phẫu thuật viên

Họ và tên (*)
Điện thoại (*)
Cơ sở đăng ký ghép *

Thông tin phẫu thuật

Địa điểm phẫu thuật (*)
Địa chỉ (*)
Ngày phẫu thuật (*)
Giờ phẫu thuật (*)

Thông tin bệnh nhân

Họ và tên (*)
Ngày sinh (*)
Giới tính (*)
Quốc tịch (*)
Tỉnh/Thành phố (*)
Quận/huyện (*)
Địa chỉ thường trú (*)
Nghề nghiệp
Nơi công tác
Số CCCD/Hộ chiếu (*)
Ngày cấp (*)
Nơi cấp (*)

Thông tin bệnh án

Virus Viêm gan (*)
HIV
Chẩn đoán

Thông tin mô / giác mạc

Giác mạc (*)
Củng mạc (*)
Các mô khác (*)
Vui lòng bổ sung các thông tin

Thông tin liên hệ

Số điện thoại liên hệ (*)
Email liên hệ (*)
Số điện thoại người thân (*)
Quan hệ với bệnh nhân (*)
Địa chỉ đầy đủ (*)